Сак в медицине

Субарахноидальное кровоизлияние – причины, симптомы, диагностика и лечение

Сак в медицине

Основными причинами появления этой патологии являются нетравматические:

  • разрыв врожденной или приобретенной аневризмы сосуда головного мозга;
  • разрыв сосуда системы кровоснабжения головного мозга на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза сосудов головного мозга и других сосудистых заболеваний.

И травматические факторы:

  • перелом костей черепа;
  • ушиб головного мозга;
  • черепно-мозговая травма.

Одним из факторов риска возникновения САК сосудистой этиологии является возраст пациента и сопутствующие заболевания сердца и сосудов.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние чаще всего возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий, у людей в состоянии алкогольного опьянения и спортсменов контактных видов борьбы.

Причины субарахноидального кровотечения

В большинстве случаев причиной субарахноидального кровотечения становится разрыв аневризмы. Это связано со слабостью стенок кровеносных сосудов, проходящих через головной мозг. Чаще всего их повреждение происходит в месте отхода мелких сосудов от основного ствола.

Почему у человека возникает аневризма, медики точно сказать не могут. Однако существуют определенные факторы риска, способные вызвать такую патологию:

  • Артериальная гипертензия.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Редкие заболевания организма.
  • Вредные привычки (курение, алкогольная и наркотическая зависимость).

Одна из причин недуга — артериальная гипертензия

Кроме разрыва аневризм, к такому состоянию, как САК могут привести и другие причины:

  1. Травмы, в результате которых может произойти кровоизлияние с проникновением крови в субарахноидальное пространство.
  2. Развитие опухоли в головном мозге, что приводит к повреждению расположенных рядом сосудов. При этом характер новообразования может быть как злокачественным, так и доброкачественным.

Подробнее о симптомах опухоли в головном мозге.

  1. Артериовенозные мальформации – врожденная патология, в результате которой вены и артерии оказываются сплетенными между собой.
  2. Васкулит – воспалительное поражение сосудов, причиной которого стал инфекционный или аутоиммунный процесс.
  3. Инфекционное поражение головного мозга (осложнение гнойного менингита, энцефалит и т. д.).
  4. Фибромышечная дисплазия.
  5. Болезнь Моямоя.

Классификация

Для того чтобы оценить состояние пациента и степень тяжести болезни было разработано несколько методов оценки с использованием системы шкалы и баллов.

  1. Шкала состояния тяжести, которая состоит из пяти уровней: от легкого или бессимптомного течения до агонального состояния и комы.
  2. Шкала Фишера анализирует данные, полученные в результате компьютерной томографии. Она учитывает визуализацию и объем кровоизлияния, а также его распространенность на другие участки мозга.
  3. Сочетание классической шкалы комы Глазго (оценивает речевые, двигательные реакции и степень раскрытия глаз) и очагового неврологического дефицита (неврологические признаки, которые появляются при поражении определенных областей мозга).

Чтобы установить степень тяжести принимают во внимание совокупность результатов оценки по всем шкалам, а также расположение и размеры аневризмы.

Дисциркуляторная энцефалопатия 3 степени — тяжелое заболевание в запущенной стадии грозит инвалидностью и высокой вероятностью смерти. Подробней в статье. Тяжелое заболевание гидроцефалия у новорожденных может иметь самые печальные последствия. Почему очень важно вовремя выявить заболевание?

Клиническая картина патологии

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга развивается стремительно на фоне нормального самочувствия пациента и имеет такие симптомы:

  • резкая и сильная головная боль, которая усиливается при минимальной физической активности;
  • рвота, тошнота;
  • психоэмоциональные нарушения: возбуждение, страх, сонливость;
  • судороги;
  • повышение температуры до субфебрильных и фебрильных значений;
  • различные расстройства сознания от оглушения до обморока и комы;
  • признаки поражения глазодвигательного нерва (опущение века, парез взора и др.) и кровоизлияние в глазное яблоко.

Через несколько часов после эпизода кровоизлияния проявляются менингеальные симптомы:

  • ригидность затылочных мышц – невозможность коснуться подбородком области шеи;
  • симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу, предварительно согнутую в коленном и тазобедренном суставах, и некоторые другие.

Возникновение САК по причине черепно-мозговой травмы может сопровождаться очаговыми симптомами поражения отдельных областей мозга:

  1. Лобная доля: шаткая походка, параличи конечностей, нарушение речи, изменение поведения и расторможенность сознания, судороги пальцев рук и другие.
  2. Височная доля: потеря слуха, шум в ухе и слуховые галлюцинации, нарушение памяти и др.
  3. Теменная доля: потеря тактильного восприятия, нарушение способности читать, ориентироваться на местности и др.
  4. Затылочная доля: нарушение зрения, своеобразные зрительные галлюцинации и др.

Возможно повышение давления, развитие аритмии, отека легких и возможно остановки сердца.
Симптоматика болезни выражена в разной степени и может сохраняться от нескольких дней до пары недель. На более поздних стадиях пациента беспокоят головные боли, нарушение сознания, изменения температуры.

Новый эпизод кровоизлияния усиливает имеющиеся симптомы и добавляет новые.

Диагностические критерии

Доктор уточняет анамнез пациента и выполняет наружный осмотр для того, чтобы выявить характерные симптомы.

Диагноз выставляется на основании данных КТ, которая позволяет не только выявить кровоизлияние, но и получить данные о состоянии ликворной системы, распространенности процесса, наличии отека мозга.

Проведение высокоточной КТ-ангиографии позволяет уточнить источник кровотечения.

Отрицательные результаты на КТ при характерной клинической картине могут быть связаны с малым объемом кровоизлияния и проведением исследования в поздние сроки.

МРТ реже применяется при ранней диагностике, но является более чувствительным методом для диагностики патологии спустя несколько дней.

При отрицательных результатах КТ выполняют люмбальную пункцию с последующим исследованием цереброспинальной жидкости.

Суть процедуры: На уровне поясничных позвонков в субарахноидальное пространство вводится специальная игла, которая забирает для исследования небольшое количество спинно-мозговой жидкости. При сомнительных исследованиях пункцию выполняют несколько раз. САК устанавливается на основании нарастающего содержания эритроцитов в ликворе.

На фото субарахноидальное кровоизлияние на КТ

После подтверждения диагноза САК занимаются установлением причины и источника кровоизлияния. Наиболее частой причиной патологии является аневризма, которая требует проведения ангиографии сосудов головного мозга или КТ-ангиографии.

Ангиография сосудов головного мозга – в сосуд вводится рентгеноконтрастное вещество (препараты йода) и одновременно выполняется серия рентгенологических снимков.

В ходе проведения исследования можно выполнить эндоваскулярное хирургическое вмешательство на поврежденном участке сосуда.

Лечебная тактика

Лечение проводится в специализированном неврологическом стационаре с учетом тяжести состояния пациента.

Ключевые задачи лечения:

  • стабилизировать состояние пациента;
  • профилактика повторения эпизода САК;
  • нормализация гомеостаза (система поддержания равновесия);
  • лечение и профилактика ишемии мозга и сосудистого спазма;
  • терапия болезни, которая вызвала кровоизлияние.

В зависимости от степени нарушения сознания и симптомов следует стабилизировать состояние пациента:

  • при нарушении сознания проводят интубацию трахеи и подключение пациента к аппарату ИВЛ;
  • проведение манипуляций требует введения обезболивающих и седативных препаратов;
  • установка мочевого катетера для контроля состояния почек и водного баланса;
  • питание либо парентеральное (через вену) или с помощью назогастрального зонда;
  • при судорожных припадках применяют антиконвульсанты;
  • для профилактики тромбоза используют компрессионное белье;
  • назначение диуретиков при отеке мозга;
  • противорвотные препараты при многократной рвоте.

Для профилактики повторного кровотечения в некоторых случаях при аневризме проводят экстренное хирургическое вмешательство на сосудах.
В зависимости от размеров аневризмы, ее локализации и других параметров во время проведения ангиографии применяют клипирование сосуда или эндоваскулярную окклюзию (закупорку).

Для лечения вазоспазма (спазмирование сосудов, вызывающих уменьшение кровотока) и ишемии (недостаточности кровоснабжения) головного мозга применяют блокаторы кальциевых каналов в таблетированной форме (нимодипин).

В случаях локального вазоспазма, уточненного проведением ангиографии, вводят препараты расширяющие артерию прямо в сосуд или проводят баллонную ангиопластику.

Лечение проводится под постоянным контролем основных показателей системы крови, водно-солевого баланса, внутричерепного и артериального давления.

Источник: https://xn--90ad0ar3a.xn--p1ai/obsledovanie/subarahnoidalnoe-krovoizliyanie-prichiny.html

Причины и признаки субарахноидального кровоизлияния головного мозга

Сак в медицине

Одним из видов геморрагического инсульта, который характеризуется попаданием крови в пространство между паутинной и мягкой оболочкой, является субарахноидальное кровоизлияние (САК). Причины такого функционального нарушения бывают разными, а последствия – самыми тяжелыми.

Кроме черепа, который образует костный каркас головы, мозг человека имеет еще три менее плотных оболочки:

  • твердая мозговая оболочка, прилегающая к надкостнице черепа;
  • паутинная оболочка, занимающая срединное положение;
  • мягкая мозговая оболочка, непосредственно облегающая поверхность мозга.

Этиология заболевания

Сразу стоит оговориться, что в каждом пятом случае причины субарахноидального кровоизлияния головного мозга остаются под вопросом. Остальные кровоизлияния провоцируются травмами или патологическими изменениями сосудов мозга.

Генезис заболевания в малой степени зависит от возраста и пола человека. Хотя черепно-мозговые травмы остаются прерогативой молодежи. Они могут быть получены в процессе занятий экстремальными видами спорта, а также вследствие активного, но беспорядочного образа жизни.

Травматическое происхождение

Одна из значимых классификаций черепно-мозговых травм делит полученные повреждения по степени проникающей способности:

  1. Закрытые травмы, при которых отсутствуют видимые нарушения кожных покровов и сухожильной пластинки надкостницы черепа.
  2. Открытые раны с рассечением сухожильной пластинки и возможным деформирующим нарушением костного каркаса.
  3. Повреждения проникающего характера, нарушающие целостность черепной коробки, затрагивающие само вещество мозга.

Однако визуализация травмированного участка головы не дает полной картины развивающихся или потенциальных последствий. Субарахноидальное кровоизлияние может произойти в любом из перечисленных случаев. Тогда более тяжелая по внешнему виду проникающая травма может облегчить возможные последствия свободным оттоком крови через рану.

Нетравматическое происхождение

Кровоизлияния в подпаутинное пространство без внешних механических вмешательств относятся к типу спонтанных, независимо от разнообразия физиологических причин. Таковыми могут являться:

  • аневризмы сосудов;
  • артериовенозная мальформация;
  • воспалительные заболевания стенок сосудистого русла;
  • опухолевые образования.

Преобладающая часть случаев, связанных с нарушением структуры сосудов и попаданием крови в цереброспинальную жидкость, циркулирующую в пространстве между паутинной и мягкой оболочкой мозга, приходится на аневризмы.

Гораздо реже заболевание находится в причинной зависимости от протекающих в сосудах воспалительных процессов и патологических нарушений соединений артерий, вен и капилляров.

Крайне редко провоцирующим фактором становятся опухоли.

Для всех случаев характерно бессимптомное протекание заболевания. Патология чаще всего обнаруживается случайно в ходе обследования по другому поводу. Общее представление о каждом из перечисленных случаев можно оценить по степени опасности главного источника подобных нарушений в  сосудистой системе головного мозга – аневризмы.

Любое заключение о происхождении аневризмы кровеносных сосудов носит предположительный характер. Есть вероятность, что в некоторых случаях появление аномальных объемов на артериальной ветви обусловлено:

  • наследственной предрасположенностью, связанной с дефицитом коллагена;
  • сложной конфигурацией изгибов артериальных разветвлений;
  • врожденным пороком с сужением аорты;
  • нарушением структуры соединительной ткани сосудов.

Внешне аневризма выглядит как одно- или двусторонняя мешкообразная деформация стенок сосуда. Купольная, наиболее растянутая часть новообразования теряет нормальную структуру и в критических случаях представляет собой лишенную эластичной мембраны и мышечной оболочки интиму сосуда. Такая ситуация грозит повреждением хрупкой преграды и кровоизлиянием в мозг.

Превентивные меры, предупреждающие разрыв аневризмы, осуществляют исключительно с помощью хирургического вмешательства.

  1. Клипирование пораженного участка с одной или двух сторон. Проникновение происходит через отверстие в черепе (трепанация).
  2. Эндоваскулярная окклюзия. Тромбирование аневризмы с помощью микроспирали, заполняющей объем деформированной части сосуда. Для доставки блокирующего материала к пораженному участку сосуда используется струнный проводник. Ввод осуществляется через бедренную артерию.

Частота профилактических обследований на предмет обнаружения аневризмы сосудов: в детстве – один раз; по достижению 30-летнего возраста рекомендуется проходить магнитно-резонансную ангиографию хотя бы раз в два – три года.

Факторы, увеличивающие риск разрыва аневризмы и последующее субарахноидальное кровоизлияние:

  • артериальная гипертензия;
  • пожилой возраст;
  • вынашивание ребенка и родовые схватки;
  • оральное использование противозачаточных препаратов;
  • алкоголь и курение;
  • физические нагрузки.

Такое кровоизлияние происходит всегда неожиданно и сопряжено с большой опасностью для жизни больного.

Симптоматика

Симптомы субарахноидального кровоизлияния зависят от степени интенсивности кровотечения из поврежденного сосуда и от локализации поврежденного участка. В любом случае первым сигналом мозгового кровотечения проявляется сильнейшая головная боль.

Если больной остается в сознании, он может ощущать:

  • болезненный дискомфорт в глазах при попадании яркого света;
  • рвотные позывы;
  • судороги конечностей и конвульсивные сокращения мышц всего тела;

Могут появиться внешние признаки нарушений нормальной деятельности коры головного мозга:

  • изменение фокусировки глаз (косоглазие);
  • онемение различных участков тела;
  • слабое восприятие речевых или других звуковых сигналов;
  • затрудненность речи;
  • потеря сознания с присутствием напряженности и скованности всех мышц.

Уже при появлениях первичной симптоматики необходима срочная медицинская помощь.

Первая помощь и лечение

Субарахноидальное кровоизлияние вызывает симптоматические расстройства функций организма и болевые ощущения, характерные для всех мозговых инсультов.

Как при ишемическом инсульте, после первых острых проявлений болевые симптомы могут перейти в умеренную стадию, а рвотные позывы ограничиться легкой тошнотой.

В этом коварство болезни, которая дает видимую передышку организму, нанося непоправимый урон мозговой ткани.

С первых минут проявления болезненных признаков начинается борьба за жизнь и здоровье пострадавшего, которая требует неотложного медицинского вмешательства.

Помощь окружающих

Любой человек, оказавшийся рядом, может помочь больному сохранить максимальную стабильность состояния до приезда скорой помощи. Для этого нужно:

  1. Уложить пострадавшего в позицию набок. Такое положение обеспечит свободный отход рвотных масс. Если состояние больного граничит с потерей сознания, необходимо упрочить положение тела. Ближняя к полу нога сгибается в колене, а свободная рука опирается локтем в поверхность ложа.
  2. Под голову следует сделать подложку. Это ограничит прилив крови к пораженному участку, а в случае конвульсий защитит голову от усугубляющих положение механических травм.
  3. Обеспечить пострадавшего хорошим кислородным доступом, что поможет предупредить отек мозга.
  4. До приезда бригады врачей наблюдать за состоянием больного. Следить, чтобы при рвоте содержимое желудка не перекрыло воздушных проходов. В случае возникновения хаотичной активности конечностей предотвратить случайные повреждения, удерживая их. При необходимости оказать сердечно-легочную реанимацию.

Не следует давать больному обезболивающие препараты. Многие анальгетики усиливают текучесть крови, что усугубит степень тяжести кровоизлияния. Лекарственное вмешательство в таких случаях – незыблемый приоритет специалистов.

Первая медицинская помощь

Бригада скорой, прибывшая на вызов, оказывает неотложную помощь, исходя из ситуации, которая определяется состоянием больного и отсутствием достоверного диагноза. Это могут быть действия, связанные с:

  • обеспечением полноценной работы дыхательных функций;
  • катетеризацией носового прохода для кислородной ингаляции;
  • устранением мышечного перенапряжения и психомоторного возбуждения, вводом транквилизирующего противосудорожного препарата;
  • применением лекарственных средств, нормализующих артериальное давление;
  • проведением реанимационных мероприятий.

Прилагаются все усилия для скорейшей транспортировки больного в клинику.

Диагностика и медицинская помощь после госпитализации

Больной помещается в неврологический стационар или переводится в него из любого другого отделения после подтверждения диагноза САК. Наиболее точные диагностические данные дают обследования мозга с помощью:

  • компьютерной томографии;
  • магнитно-резонансной ангиографии;
  • люмбальной пункции.

Цереброспинальная жидкость свободно циркулирует в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Пункция спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства спинного мозга достоверно укажет присутствие или отсутствие частиц крови. Этот метод позволяет устранить риск ошибочного диагноза.

Во избежание последствий и для предупреждения повторного субарахноидального кровоизлияния требуется хирургическое вмешательство, решение о времени и способах проведения которого принимает нейрохирург.

Операции, проведенные в течение первых трех суток после инсульта, относятся к ранним. Все остальные – к отсроченным. Необходимость хирургического вмешательства с целью клипирования поврежденных сосудов диктуется статистикой высокой вероятности повторных кровоизлияний, особенно в первые шесть месяцев.

Однако операции, проводимые в острый период течения болезни, который продолжается три недели, чреваты осложнениями. Большое количество кровяных сгустков затрудняет визуализацию поврежденного участка, а попытки очистки могут повлечь повреждение артерии.

Лечебные меры до операции имеют целью:

  • стабилизацию состояния больного;
  • профилактику рецидива;
  • предупреждение сосудистого спазма и ишемии мозга.

После операции содержание больного в стационаре продолжается до наступления твердой положительной динамики, исключающей вероятность проявления новых негативных реакций организма с риском для жизни.

Последствия САК

Только пятая часть больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, возвращаются к полноценной жизни. Хотя даже у них наблюдаются нейрокогнитивные расстройства, связанные с нарушением памяти и затрудненностью восприятия новой информации, необоснованным беспокойством и депрессией.

Очень высока вероятность летального исхода в острой стадии заболевания – от 40 до 50 % эпизодов. Нужно отметить, что в последние годы случаи благоприятного завершения реанимационных мероприятий имеют положительную тенденцию.

Наиболее серьезное осложнение САК – спазм артерий головного мозга, который наступает после видимого улучшения состояния больного. Профилактике вазоспазма уделяется много внимания, так как он становится причиной отсроченной ишемии, заканчивающейся неблагоприятным исходом – смертью или инвалидностью пациента.

Другие виды осложнений:

  1. Гидроцефалия возникает на ранних и поздних этапах заболевания, обуславливается повышением объема спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве головного мозга, вызывает повышение черепно-мозгового давления.
  2. Артериальная гипертензия может принимать стойкий характер на протяжении многих лет, а то и всей жизни больного.
  3. Необратимые повреждения коры головного мозга проявляются нарушением функций опорно-двигательного аппарата, расстройством мимики и речи.
  4. Судорожный синдром носит генерализованный характер, содержит все признаки эпилептического припадка:
  • мышечные конвульсии всего тела;
  • потеря сознания;
  • пенные выделения изо рта;
  • непроизвольное мочеиспускание.

У всех перенесших инсульт людей сохраняется высокая вероятность повторного кровоизлияния, что, несомненно, накладывает отпечаток на образ жизни.

По окончании основного реабилитационного периода пациенты должны:

  • регулярно проходить профилактическое обследование;
  • следовать всем рекомендациям лечащего врача;
  • отказаться от всех вредных привычек;
  • согласовать со специалистом необходимое продуктовое меню;
  • исключить любые физические нагрузки, особенно связанные с чрезмерным напряжением;
  • вести здоровый образ жизни.

Следование этим правилам поможет избежать дополнительных осложнений, ускорит восстановительный период, значительно уменьшит риск летального прогноза.

Жизнь после МСК – не приговор, а новая глава повести.

Источник: https://glmozg.ru/bolezni/sosudy/subarahnoidalnoe-krovoizliyanie-golovnogo-mozga.html

Субарахноидальное кровоизлияние

Сак в медицине

Субарахноидальное кровоизлияние — состояние, обусловленное мозговым кровотечением, при котором кровь скапливается в подпаутинном пространстве церебральных оболочек.

Характеризуется интенсивной и резкой головной болью, кратковременной потерей сознания и его спутанностью в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом. Диагностируется по данным КТ и ангиографии головного мозга; при их недоступности — по наличию крови в цереброспинальной жидкости.

Основу лечения составляет базисная терапия, купирование ангиоспазма и хирургическое выключение церебральной аневризмы из кровотока.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой отдельный вид геморрагического инсульта, при котором излитие крови происходит в субарахноидальное (подпаутинное) пространство.

Последнее располагается между арахноидальной (паутинной) и мягкой церебральными оболочками, содержит цереброспинальную жидкость. Кровь, излившаяся в подпаутинное пространство, увеличивает объем находящейся в нем жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления.

Происходит раздражение мягкой церебральной оболочки с развитием асептического менингита.

Спазм сосудов, возникающий в ответ на кровотечение, может стать причиной ишемии отдельных участков головного мозга с возникновением ишемического инсульта или ТИА.

Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 10% всех ОНМК. Частота его встречаемости за год варьирует от 6 до 20 случаев на 100 тыс. населения.

Как правило, САК диагностируется у лиц старше 20 лет, наиболее часто (до 80% случаев) в возрастном промежутке от 40 до 65 лет.

Субарахноидальное кровоизлияние

Наиболее часто субарахноидальное кровотечение выступает осложнением цереброваскулярных заболеваний и травм головы.

  • Разрыв сосудистой аневризмы. Является причиной субарахноидального кровоизлияния в 70-85% случаев. При наличии аневризмы сосудов головного мозга вероятность ее разрыва составляет от 1% до 5% в год и от 10% до 30% в течение всей жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса — Данлоса, факоматозы, синдром Марфана, аномалии виллизиева круга, коарктация аорты, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и др. врожденные заболевания. Церебральные АВМ обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК.
  • Травмы головы. Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного. Факторами риска САК новорожденного являются узкий таз у роженицы, стремительные роды, переношенная беременность, внутриутробные инфекции, крупный плод, аномалии развития плода, недоношенность.
  • Патология эктракраниальных артерий. Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев речь идет о расслоении экстракраниальных отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее интрадуральный участок.
  • Редкие факторы. В отдельных случаях причиной САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Факторы риска

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается.

В таких случаях говорят о криптогенном характере САК.

К таким вариантам относится неаневризматическое перимезэнцефалическое доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение происходит в цистерны, окружающие средний мозг.

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное. С первым вариантом зачастую сталкиваются травматологи, со вторым — специалисты в области неврологии.

В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК.

Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга. В соответствии с ней выделяют:

  • класс 1 — кровь отсутствует
  • класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков
  • класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков
  • класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

КТ головного мозга. Кровь в субарахноидальных ликворных пространствах справа. (фото Вишняков В.Н.)

Предвестники САК наблюдаются у 10-15% больных. Они обусловлены наличием аневризмы с истонченными стенками, через которые просачивается жидкая часть крови. Время возникновения предвестников варьирует от суток до 2 недель перед САК. Некоторые авторы выделяют его как догеморрагический период.

В это время пациенты отмечают преходящие цефалгии, головокружения, тошноту, транзиторную очаговую симптоматику (поражение тройничного нерва, глазодвигательные расстройства, парезы, нарушения зрения, афазию и пр.).

При наличии гигантской аневризмы клиника догеморрагического периода имеет опухолеподобный характер в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики.

Острый период

Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания. При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер.

Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение.

Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.

Патогномоничным признаком САК выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского.

Он появляется и прогрессирует в первые сутки кровоизлияния, может иметь различную выраженность и сохраняться от нескольких дней до месяца. Присоединение очаговой неврологической симптоматики в первые сутки говорит в пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния.

Более позднее появление очаговых симптомов может являться следствием вторичного ишемического поражения мозговых тканей, что наблюдается в 25% САК.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает с подъемом температуры до фебрилитета и висцеро-вегетативными расстройствами: брадикардией, артериальной гипертензией, в тяжелых случаях — расстройством дыхания и сердечной деятельности. Гипертермия может иметь отсроченный характер и возникает как следствие химического действия продуктов распада крови на церебральные оболочки и терморегуляторный центр. В 10% случаев возникают эпиприступы.

Атипичные формы САК

У трети пациентов субарахноидальное кровоизлияние имеет атипичное течение, маскирующееся под пароксизм мигрени, острый психоз, менингит, гипертонический криз, шейный радикулит.

  • Мигренозная форма. Протекает с внезапным появлением цефалгии без потери сознания. Менингеальный симптомокомплекс проявляется спустя 3-7 дней на фоне ухудшения состояния больного.
  • Ложногипертоническая форма. Зачастую расценивается как гипертонический криз. Поскольку проявляется цефалгией на фоне высоких цифр АД. Субарахноидальное кровоизлияние диагностируется на дообследовании пациента при ухудшении состояния или повторном кровотечении.
  • Ложновоспалительная форма имитирует менингит. Отмечается цефалгия, фебрилитет, выраженные менингеальные симптомы.
  • Ложнопсихотическая форма характеризуется преобладанием психосимптоматики: дезориентации, делирия, выраженного психомоторного возбуждения. Наблюдается при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, кровоснабжающей лобные доли.

Анализ результатов транскраниальной допплерографии показал, что субарахноидальное кровоизлияние практически всегда осложняется спазмом церебральных сосудов. Однако клинически значимый спазм отмечается, по различным данным, у 30-60% пациентов. Церебральный ангиоспазм обычно развивается на 3-5 сут.

САК и достигает максимума на 7-14 сутки. Его степень прямо коррелирует с объемом излившейся крови. В 20% случаев первичное субарахноидальное кровоизлияние осложняется ишемическим инсультом. При повторном САК частота церебрального инфаркта в 2 раза выше.

К осложнениям САК также относят сопутствующее кровоизлияние в паренхиму головного мозга, прорыв крови в желудочки.

Примерно в 18 % случаев субарахноидальное кровоизлияние осложняется острой гидроцефалией, возникающей при блокаде оттока цереброспинальной жидкости образовавшимися кровяными сгустками. В свою очередь, гидроцефалия может привести к отеку мозга и дислокации его структур.

Среди соматических осложнений возможны обезвоживание, гипонатриемия, нейрогенный отек легких, аспирационная или застойная пневмония, аритмия, инфаркт миокарда, декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности, ТЭЛА, цистит, пиелонефрит, стрессовая язва, ЖК-кровотечение.

Заподозрить субарахноидальное кровоизлияние неврологу позволяет типичная клиническая картина. В случае атипичных форм ранняя диагностика САК представляется весьма затруднительной.

Всем пациентам с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние показана КТ головного мозга.

Метод позволяет достоверно установить диагноз в 95% САК; выявить гидроцефалию, кровотечение в желудочки, очаги церебральной ишемии, отек мозга.

  • Визуализирующие методики. Обнаружение крови под паутинной оболочкой является показанием к церебральной ангиографии с целью установления источника кровотечения. Проводится современная неинвазивная КТ или МРТ-ангиография. У пациентов с наиболее тяжелой степенью САК ангиография осуществляется после стабилизации их состояния. Если источник кровотечения не удается определить, то рекомендуется повторная ангиография через 3-4 нед.

КТ головного мозга. Гиперденсная кровь в субарахноидальных ликворных пространствах

  • Люмбальная пункция. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние производится при отсутствии КТ и в случаях, когда при наличии классической клиники САК оно не диагностируется в ходе КТ. Выявление в цереброспинальной жидкости крови или ксантохромии служит показанием к ангиографии. При отсутствии подобных изменений ликвора следует искать иную причину состояния пациента.
  • УЗ-методы. Транскраниальная УЗДГ и УЗДС церебральных сосудов позволяют выявить ангиоспазм в ранние сроки САК и вести наблюдение за состоянием мозгового кровообращения в динамике.

В ходе диагностики субарахноидальное кровоизлияние следует дифференцировать с прочими формами ОНМК (геморрагическим инсультом, ТИА), менингитом, менингоэнцефалитом, окклюзионной гидроцефалией, черепно-мозговой травмой, мигренозным пароксизмом, феохромоцитомой.

Базисная терапия САК представляет собой мероприятия по нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной функций, коррекции основных биохимических констант.

С целью уменьшения гидроцефалии при ее нарастании и купирования церебрального отека назначается мочегонная терапия (глицерол или маннитол).

При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании отека мозга с угрозой дислокационного синдрома показана декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование.

В базовую терапию также входит симптоматическое лечение.

Если субарахноидальное кровоизлияние сопровождается судорогами, включают антиконвульсанты (лоразепам, диазепам, вальпроевую к-ту); при психомоторном возбуждении — седативные средства (диазепам, дроперидол, тиопентал натрия); при многократной рвоте — метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Параллельно осуществляют терапию и профилактику соматических осложнений.

Пока субарахноидальное кровоизлияние не имеет эффективных консервативных способов специфического лечения, позволяющих добиться остановки кровотечения или ограничения количества излившейся крови.

В соответствии с патогенезом специфическая терапия САК направлена на минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию церебральной ишемии. Стандартом терапии является применение нимодипина и ЗН-терапия.

Последняя позволяет поддерживать гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию, в результате чего оптимизируются реологические свойства крови и микроциркуляция.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение САК оптимально в первые 72 ч. Оно проводится нейрохирургом и направлено на исключение разорвавшейся аневризмы из кровотока.

Операция может состоять в клипировании шейки аневризмы или эндоваскулярном введении заполняющего ее полость баллон-катетера.

Эндоваскулярная окклюзия предпочтительней при нестабильном состоянии пациента, высоком риске осложнений открытой операции, раннем ангиоспазме. При декомпенсации церебрального ангиоспазма возможно стентирование или ангиопластика спазмированного сосуда.

В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом еще до оказания медпомощи. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30%. При коме смертность составляет около 80%, при повторных САК — 70%.

У выживших пациентов зачастую сохраняется остаточный неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда при ангиографии не удается установить источник кровотечения.

По всей видимости, в подобных случаях происходит самостоятельное закрытие сосудистого дефекта вследствие его малой величины.

Вероятность повторного кровоизлияния каждый день первого месяца держится на уровне 1-2%. Субарахноидальное кровоизлияние аневризматического генеза повторяется в 17-26% случаев, при АВМ — в 5% случаев, при САК другой этиологии — намного реже. Профилактика САК подразумевает терапию цереброваскулярных патологий, ЧМТ и устранение факторов риска.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/subarachnoid-hemorrhage

Диагноз САК (субарахноидальное кровоизлияние). Причины, симптомы. Лечение

Сак в медицине

Этой аббревиатурой обозначается субарахноидальное кровоизлияние– серьезное состояние, которое является острым нарушением мозгового кровообращения, а точнее- его разновидностью. САК требует серьезного лечения в больнице, часто и в отделении реанимации (нейрореанимации).  Что такое САК и что происходит с человеком во время этого кровоизлияния? Разберёмся вместе.

Головной мозг находится в пространстве, заполненном спинно-мозговой жидкостью- ликвором, это пространство и называется субарахноидальным.

Если происходит разрыв сосуда и кровь из него изливается в это пространство, то при этом нарушается внутримозговое кровообращение и тем тяжелее это состояние для здоровья человека- чем больший объем крови излился в субарахноидальное пространство. То есть, субарахноидальное кровоизлияние- это геморрагический инсульт.

Причины

Любые причины, которые приводят к нарушению целостности кровеносного сосуда, и, прежде всего- это травма, при этом субарахноидальное кровоизлияние так и называют- травматическим, вторая причина- спонтанное кровоизлияние, так называется когда не было повреждающего фактора, а сак диагностировано.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние– не совсем является таковым, кровеносный сосуд так же развивается, но уже в силу того, что сам поражен каким-либо патологическим процессом и при повышении артериального давления его измененная стенка не выдерживает и рвется, изливая кровь в субарахноидальное пространство.

Симптомы

Начинается субарахноидальное кровоизлияние внезапно, человек при этом обычно жалуется на:

  • выраженная внезапная головная боль- один из главных симптомов возникновения субарахноидального кровоизлияния. Люди, госпитализированные в экстренном порядке предъявляют именно эту жалобу, как главную. При этом головная боль носит диффузный характер- когда болит вся голова, эту боль охарактеризовывают так- будто голова “взрывается”, “раскалывается”,“лопнет”. Согласно визуальной аналоговой 10-ти бальной шкале (шкала или индекс ВАШ) интенсивность такой боли достигает 10 баллов, оценивается как нестерпимая.
  • Потеря сознания. В случае САК, человек довольно часто теряет сознание в начале этой сосудистой катастрофы. Потеря сознания может произойти в разгаре головной боли, иногда, субарахноидальное кровоизлияние начинается внезапной потерей сознания. В таких случаях, окружающие- те, кто стали свидетелями этого внезапного состояния, вызывают скорую медицинскую помощь и пострадавшего госпитализируют в больницу- в экстренном порядке. Объем излившейся в результате САК крови в субарахноидальное пространство, будет влиять на тяжесть общего состояния человека, глубину утраты сознания и его длительность. А глубина может быть разной- от легкого оглушения до глубокой комы.
  • Тошнота и рвота- тоже частые признаки, встречающиеся в случае диагноза САК. Они являются частью комплекса симптомов, которые называют общемозговыми.Происходит это из-за повышения внутричерепного давления и раздражения кровью внутренних мозговых оболочек.
  • Мышечная слабость в конечностях. Силовые парезы (снижение мышечной силы) возникают реже, чем гемипарез (подробнее см.здесь) при полушарном инсульте, но все равно встречаются. Нередко, следствием САК является тетрапарез- снижение мышечной силы во всех конечностях. Обусловлено это бывает мультиинфарктным состоянием- множество рассеянных по всему веществу мозга очагов ишемии. Из-за этого могут гибнуть множество центров и отрезков проводящих путей, ответственных за мышечную силу (пирамидный тракт).
  • Нарушение чувствительности- самого различного характера. Чаще всего встречается ее снижение- гипестезия, может быть с двух сторон- в правой и левой половине тела и несимметричной.
  • Нарушение речи. Встречается как последствие тяжелого массивного субарахноидального кровоизлияния. Может проявляться различными видами афазии или дизартрией.
  • Когнитивный дефицит. Нарушение выполнения высших умственных функций. Происходит утрата способности считать, выполнять логические действия, запоминать и воспроизводить информацию.

Диагноз “САК”- это прямое показание для госпитализации и лечения в условиях больницы. Нейрохирургическое, неврологическое и травматологическое отделения больницы- место для лечения таких пациентов.

Диагноз субарахноидальное кровоизлияние является разновидностью геморрагического инсульта и в своем начале может иметь точно такие же симптомы, как геморрагический инсульт.

Одним из тяжелых осложнений, встречающихся при субарахноидальном кровоизлиянии является отек головного мозга, подробнее об этом читайте здесь.

Диагностируют субарахноидальное кровоизлияние врачи-неврологи или нейрохирурги, после осмотра врача человека с подозрением на САК могут направить на компьютерную или магнитно-резонансную томографию, об их отличии, плюсах и минусах подробнее написано в статье КТ или МРТ: что лучше?

В диагностике САК неоценимую помощь оказывает результат люмбальной пункции– годами проверенный способ для уточнения субарахноидального кровоизлияния, который выполняют и сегодня.

Лечение, как уже упоминал стационарное- в отделении неврологии, нейрохирургии или реанимации.

Прогноз для здоровья и жизни зависит от тяжести кровоизлияния и сопутствующих заболеваний, которые могут усугублять состояние человека, перенесшего САК.

Людям после перенесенного заболевания часто бывает необходим период специальной реабилитации, читайте об этом в статье реабилитация после инсульта.

Вы можете меня отблагодарить за статью, подписавшись на канал о неврологии и нейрореабилитации. Спасибо!

Источник: https://insultu-net.ru/%D1%81%D0%B0%D0%BA/

Поддержка здоровья
Добавить комментарий